Legalfullmakt Legeerklæring

• Alle feltene nedenfor er fylt med eksempler. Du må bare endre informasjonen i klammer [ ] for å skreddersy legalfullmakten etter dine behov.
• Malen for Legalfullmakt Legeerklæring vil bli omgjort til PDF nøyaktig som vist her. Du kan deretter lagre dokumentet som Word eller skrive det ut direkte.

---

Legalfullmakt Legeerklæring

1. Fullmaktsgiverens opplysninger

Fullmaktsgiver:

– [Ola Nordmann]

– [Eksempelveien 1, 0123 Oslo]

– [+47 123 45 678]

---

2. Fullmektigens opplysninger

Fullmektig:

– [Kari Nordmann]

– [Eksempelgata 2, 54321 Bergen]

– [+47 987 65 432]

---

3. Fullmaktens detaljer

Fullmaktsdetaljer:

– Omfang av fullmakten: [F.eks. til å ta avgjørelser om helsebehandling]

– Start dato for fullmakten: [01.05.2024]

---

4. Informasjon om helsebehandling

Helsebehandling:

– Detaljer: [F.eks. behandlingstype, spesialister som skal kontaktes]

---

5. Avtale om informasjonsoverføring

Informasjonsoverføring:

– Avtale om overføring av medisinsk informasjon: [F.eks. All relevant informasjon kan deles med fullmektig]

---

6. Bekreftelse

Bekreftelse:

Jeg bekrefter herved fullmakten til den nevnte fullmektigen i henhold til oppgitt informasjon. Denne fullmakten vil tre i kraft fra den angitte datoen.

---

7. Underskrift:

Underskrift:

– Sted: [Oslo]

– Dato: [01.04.2024]

– Underskrift: [Ola Nordmann]